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Il Trauma toracico 

Ricordando che i traumi toracici occupano un piano di rilievo nelle emergenze rappresentando il

25 % delle morti per trauma, proseguiamo con il nostro impegno nella formazione e aggiornamento dei colleghi Infermieri tornandone a parlare, riprendendo da dove avevamo lasciato nel precedente numero di Universo Infermieristico.

 Pneumotorace massivo

L’emotorace è il sangue nello spazio pleurico, viene definito massivo se sono presenti almeno 1500 ml di sangue nella cavità pleurica, che può contenere più di 3000 ml di liquido; è spesso dovuto ad un trauma toracico penetrante, ma altre lesioni possono determinare la rottura dei vasi polmonari maggiori o di vasi del circolo sistemico.

Quando si accumula sangue nello spazio pleurico, il polmone si comprime, fino a spostare (per fortuna raramente) il mediastino, comprimendo così sia la vena cava superiore ed inferiore che il polmone controlaterale determinando così anche la complicanza dell’ipossiemia, per cui segni e sintomi sono dovuti sia alla ipovolemia che alla compromissione respiratoria, con il paziente che può presentare ipotensione per la perdita ematica e per la compressione di cuore e grossi vasi, con i segni clinici di shock ipovolemico che possono essere  subito evidenti, le vene del collo sono di solito collassate per l’ipovolemia severa, ma possono essere (raramente) turgide per la compressione mediastinica, ansia e confusione mentale per l’ipotensione e l’ipossiemia.

Gestione dell’emotorace massivo:

Reperimento di una via aerea sicura; somministrazione di ossigeno ad alti flussi; trasporto rapido in ospedale; rimpiazzo volemico accurato per cercare di mantenere la pressione sistolica intorno a 90-100 mmHg (sufficiente per sentire il polso periferico), senza determinare un aumento eccessivo della pressione sistolica che potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento dentro il cavo pleurico.

Volet costale

Il volet costale si verifica quando tre o più coste adiacenti sono fratturate in almeno due punti. Il risultato è che  il segmento della parete toracica non è più in continuità con il torace, con un volet costale laterale o anteriore (separazione dallo sterno), più raramente posteriormente.

Il segmento di volet si muoverà in modo paradosso rispetto al resto della parete toracica, la forza necessaria a produrre questa lesione danneggia anche il parenchima polmonare e la contusione del polmone contribuisce alla ipossiemia ; il paziente è ad elevato rischio anche per lo sviluppo di un emo-pneumotorace, e co un ampio volet di stress respiratorio. Il dolore della parete toracica peggiora la respirazione già alterata per il movimento paradosso e la sottostante contusione polmonare, la  palpazione del torace può rivelare crepitii oltre all’abnorme movimento respiratorio.

Gestione del volet costale

Assicurare la via aerea; somministrare ossigeno (ventilazione assistita o intubazione tracheale se necessaria);trasporto rapido in Ospedale; incannulare una vena, limitando l’infusione di liquidi se possibile perchè un sovraccarico di volume può peggiorare l’ipossiemia,; monitorare l’ECG (è frequente la contusione cardiaca); la stabilizzazione del volet generalmente non è necessaria finche il paziente è assicurato ad un asse spinale lunga, può essere fatta con la compressione manuale, fino a che non sia stata ottenuta con garze e cerotti.

Tamponamento cardiaco

Di solito è dovuto ad un trauma penetrante (il pericardio è una membrana anelastica che circonda il cuore). Se il sangue si raccoglie rapidamente tra cuore e pericardio, i ventricoli sono compressi; anche una piccola quantità di sangue in pericardio può compromettere il riempimento del cuore. Tanto più sono compressi i ventricoli meno il cuore sarà in grado di riempirsi con la conseguente caduta della gittata cardiaca. La diagnosi si basa sulla triade classica di ipotensione, turgore giugulare, toni cardiaci smorzati (triade di Beck). Può essere molto difficile cogliere i toni cardiaci smorzati, soprattutto sulla scena; può esserci anche polso paradosso. Se il paziente perde il polso periferico durante l’inspirazione, questo suggerisce il polso paradosso quindi il tamponamento cardiaco.

Gestione del tamponamento cardiaco

Via aerea sicura e somministrazione di ossigeno; trasporto in ospedale (questa lesione può essere rapidamente fatale e non c’è tempo per il trattamento sulla scena); infusione endovenosa di soluzione fisiologica (durante il trasporto) può aumentare il riempimento del cuore e quindi aumentare la gittata cardiaca, utilizzando solo i liquidi necessari a mantenere una pressione sistolica di 90-100 mmHg (possono essere presenti emorragie intratoraciche associate); monitorae l’ECG.

 Rottura traumatica della aorta

 E’ la causa più comune di morte immediata dopo incidente stradale o caduta dall’alto. Il 90% di questi pazienti muore immediatamente. Per i sopravvissuti è cruciale la diagnosi rapida e chirurgica.

La rottura traumatica dell’aorta toracica di solito è dovuta da un trauma da decelerazione con il cuore e l’arco aortico che si muovono improvvisamente anteriormente, sezionando l’aorta nel punto in cui è fissata dal legamento arterioso. Nel 10% dei casi in cui non c’è una exanguinatio immediata

(rottura di aorta contenuta) la perdita ematica può essere temporaneamente contenuta dall’avventizia del vaso o dal tessuto circostante l’aorta. Ciò e comunque temporaneo e l’evoluzione sarà sicuramente verso una rottura completa a meno che non ci sia una correzione chirurgica.

La diagnosi di una rottura di aorta contenuta è impossibile sulla scena e può non essere riconosciuta nemmeno in ospedale. La storia dalla scena del trauma è di fondamentale importanza perchè possono esserci pazienti che non presentano nemmeno segni di trauma toracico. Informazione sui danni ai veicoli, o sul volante con un trauma da decelerazione o sull’altezza da cui il paziente è caduto, sono essenziali. Raramente il paziente si può presentare con ipertensione agli arti superiori e un polso ridotto a quelli inferiori, più frequente è il reperto di una differenza di pressione nella misurazione agli arti superiori.

Gestione di una possibile rottura di aorta

assicurare la via aerea; somministrare ossigeno; trasporto rapido all’ospedale; incannulamento venoso; monitoraggio ECG.

Alfio Grasso

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