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IL TRAUMA TORACICO

Nel nostro percorso di rispolvero delle nozioni di emergenza un piano di rilievo occupano i traumi delle lesioni toraciche, rappresentano il 25 % delle morti per trauma.

Cenni anatomici : Il torace è una cavità ossea formata da 12 paia di coste che si congiungono posteriormente con la colonna vertebrale ed anteriormente con lo sterno. Il fascio intercostale neurovascolare corre lungo la superficie inferiore di ciascuna costa. L’interno della cavità toracica e lo stesso polmone sono rivestiti da un sottile foglietto di tessuto, la pleura. Lo spazio tra i due foglietti pleurici normalmente e solo uno spazio virtuale. Questo spazio può essere occupato da aria , nel qual caso avremo un pneumotorace, o da sangue, come nell’emotorace. Questo spazio virtuale può contenere 3 litri di liquidi in ciascun lato nell’adulto. Fra le due cavità del torace c’è il mediastino, che contiene il cuore, l’aorta, la vena cava superiore ed inferiore, la trachea, i bronchi maggiori e l’esofago. Il midollo spinale è protetto dalla colonna vertebrale. Il diaframma separa gli organi toracici dalla cavità addominale. Gli organi addominali superiori, compresa la milza, il fegato, i reni, il pancreas e lo stomaco, sono protetti dalla parete inferiore della gabbia toracica.

Si deve sospettare che qualsiasi paziente con una ferita toracica possa avere una lesione addominale oltre che toracica. Allo stesso modo, una lesione da brusca decelerazione, tipo quelle contro il volante, spesso coinvolge sia le strutture toraciche che addominali. Le ferite penetranti che attraversano il mediastino sono particolarmente a rischio per la vita del paziente a causa delle strutture vitali cardiovascolari e tracheobronchiali contenute.

FISIOPATOLOGIA: Come per tutti i pazienti traumatizzati il conoscere il meccanismo del trauma

È molto importante nella cura del paziente con trauma toracico. Le lesioni toraciche possono essere il risultato di un trauma chiuso o di un trauma penetrante. Con un trauma chiuso le forze sono distribuite su una gran superficie e le lesioni viscerali avvengono per decelerazione, contusione, compressione o scoppio. Le lesioni penetranti, abitualmente da arma da fuoco o da arma bianca, distribuiscono le forze su una piccola area. Comunque la traiettoria di un proiettile e spesso imprevedibile e tutte le strutture del torace sono a rischio.

Il punto in comune delle lesioni toraciche è l’ipossia tessutale. Ipossia pùo risultare da:

  1. inadeguata disponibilità di ossigeno per i tessuti da ostruzione delle vie aeree

  2. Ipovolemie da perdite ematiche

  3. Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione da danno parenchimale polmonare

  4. Alterazione della pressione pleurica da pneumotorace ipertensivo

  5. insufficienza di pompa da severo danno miocardio.

I sintomi maggiori da trauma toracico comprendono: mancanza di respiro, dolore toracico, di stress respiratorio. I segni di trauma toracico sono: shock, emottisi cianosi, contusione della parete toracica, volet costale, ferite aperte, turgore delle vene del collo, deviazione della trachea, enfisema sottocutaneo. E’ necessario cercare la simmetria dei rumori respiratoria sui campi polmonari. Le lesioni toraciche potenzialmente pericolose per la sopravvivenza del paziente sono conosciute come la “dozzina mortale (deadly dozen)”.

1. Ostruzioni delle vie aeree;,2. Pneumotorace aperto;3. Pneumotorace ipertensivo;4. Emotorace massivo; 5. volet costale;,6. Tamponamento cardiaco;,7. Rottura traumatica dell’aorta;

8. Lesione della trachea o dei bronchi; 9. Contusione miocardia; 10. Rottura di diaframma;

11. Lesione dell’esofago; 12. Contusione polmonare.

Ostruzione delle vie aeree

La gestione delle vie aeree resta la sfida maggiore nella cure del paziente con traumi multipli.

Bisogna sempre pensare a una lesione del rachide cervicale quando si mettono in sicurezza le vie aeree.

Pneumotorace aperto

E’ causato da una ferita penetrante e può presentarsi come una ferita succhiante.

La ventilazione normale richiede la pressione negativa che si genera dalle contrazioni del diaframma all’interno del torace. L’aria scende dalle vie aeree superiori ed i polmoni si espandono. Con una ferita aperta sul  torace il percorso del flusso d’aria avviene attraverso la ferita della parete toracica. Questa aria non potrà che andare nello spazio pleurico. Non arriverà ai polmoni e non potrà contribuire alla ossigenazione del sangue. La ventilazione è compromessa e il risultato sarà l’ipossiemia.

Gestione di un pneumotorace aperto

  1. Via aerea sicura

  2. Chiudere la ferita aperta con ogni mezzo disponibile. Questi possono essere le placche del defibrillatore, garze di vasellina, guanti di gomma o plastica per medicazioni. Chiudere una ferita penetrante può causare un pneumotorace iprteso. Per questo la medicazione deve essere sigillata da tre lati per funzionare da valvola: l’aria potrà uscire dal torace ma non entrarvi. Il drenaggio toracico è necessario appena l’operazione di chiusura della breccia è terminata.

  3. Somministrare ossigeno

  4. incannulare una grossa vena

  5. monotorizzare l’ECG

  6. Trasporto rapido nell’ospedale

Pneumotorace iperteso

Questa lesione si produce quando si crea un meccanismo a valvola unidirezionale dopo un trauma chiuso o penetrante. L’aria entra nello spazio pleurico ma non può uscire. Questo causa il collasso del polmone e spinge il mediastino nella direzione opposta con il risultato di dislocare e comprimere la vena cava superiore e la vena cava inferiore e ridurre il ritorno venoso al cuore destro. La deviazione della trachea e del mediastino possono compromettere la ventilazione anche nel polmone non lesionato, sebbene questo sia un fenomeno tardivo.

I segni clinici di un pneumotorace iperteso sono : dispnea, ansia, tachipnea, riduzione ei rumori respiratori, iperfonesi alla percussione, ipotensione e turgore giugulare. La deviazione della trachea è tardiva e la sua assenza non esclude il pneumotorace iperteso. La diminuizione della compliance polmonare (difficoltà nel ventilare il paziente per la resistenza offerta dalla maschera pallone) nel paziente incubato dovrebbe sempre far pensare ad un pneumotorace iperteso. I pazienti incubati con storia di broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) o asma, sono a rischio maggiore di sviluppare un pneumotorace ipertensivo quando sottoposti a ventilazione a pressione positiva.

Gestione di un pneumotorace iperteso:

  1. Assicurare un via aerea

  2. somministrare ossigeno

  3. Decomprimere il polmone ( l’indicazione ad una decompressione d’emergenza in caso di pneumotorace iperteso in scompenso è data dalla presenza di più di uno dei seguenti elementi:

a)      di stress respiratorio e cianosi

b)      assenza del polso radiale (shock tardivo)

c)      riduzione del livello di coscienza.

  1. incannulare una vena

  2. trasporto rapido in Ospedale. La decompressione con ago è una misura temporanea ma salva la vita.

Emotorace massivo

L’emotorace è il sangue nello spazio pleurico. Un emotorace massivo è definito da almeno 1500 ml di sangue nella cavità pleurica. Ogni cavità pleurica può contenere più di 3000 ml di liquido: l’emotorace massivo è più spesso dovuto ad un trauma toracico penetrante, ma altre lesioni possono determinare la rottura dei vasi polmonari maggiori o di vasi del circolo sistemico. Quando si accumula sangue nello spazio pleurico il polmone si comprime. Se si accumula sangue sufficiente (è molto raro) il mediastino può essere spostato controlateralmente .

Possono così essere compressi sia la vena cava superiore ed inferiore che il polmone controlaterale; la perdita ematica quindi si complica anche con l’ipossiemia. Segni e sintomi dell’emotorace massivo sono dovuti sia alla ipovolemia che alla compromissione respiratoria. Il paziente pùo essere ipoteso dalla perdita ematica e dalla compressione sul cuore e sulle grosse vene. Ansia e confusione mentale sono causate sia dall’ipotensione che dall’ipossiemia. I segni clinici di shock ipovolemico possono essere  subito evidenti, le vene del collo sono di solito collassate per l’ipovolemia severa, ma possono essere (raramente) turgide per la compressione mediastinica. Altri segni di emotorace sono la diminuzione dei suoni respiratori e l’ottusità alla percussione dal lato affetto.

Gestione dell’emotorace massivo:

  1. via aerea sicura

  2. ossigeno ad alti flussi

  3. Trasporto rapido in ospedale

  4. rimpiazzo polemico accurato dopo incannulamento venoso. Cercare di mantenere la pressione sistolica sufficiente per sentire il polso periferico (90-100 mmHg sistolica).

Mentre il problema maggiore nell’emotorace massivo è lo shock emorragico, una elevata pressione sistemica può aumentare il sanguinamento dentro il cavo pleurico.

  1. Osservare accuratamente lo sviluppo possibile di un emo-pneumotorace ipertensivo che

Richiede una decompressione di emergenza.

Volet costale

Il volet costale si verifica quando tre o più coste adiacenti sono fratturate in almeno due punti. Il risultato è che  il segmento della parete toracica non è più in continuità con il torace. Il risultato è un volet costale laterale o anteriore (separazione dallo sterno).

Posteriormente vista la  consistenza della massa muscolare è più difficile che si realizzi il volet costale. Il segmento di volet si muoverà in modo paradosso rispetto al resto della parete toracica. La forza necessaria a produrre questa lesione danneggia anche il parenchima polmonare e la contusione del polmone contribuisce alla ipossiemia ; il paziente è ad elevato rischio anche per lo sviluppo di un emotorace o di uno pneumotorace. Con un segmento ampio di volet c’è il rischio di stress respiratorio. Il dolore della parete toracica peggiora la respirazione già alterata per il movimento paradosso e la sottostante contusione polmonare.

La  palpazione del torace può rivelare crepitii oltre all’abnorme movimento respiratorio.

Gestione del volet costale

1.      Assicurare la via aerea

2.      Somministrare ossigeno

3.      ventilazione assistita o intubazione tracheale se necessaria.

4.      trasporto rapido in Ospedale

5.      icannulare una vena. Limitare l’infusione di liquidi se possibile perchè un sovraccarico di volume può peggiorare l’ipossiemia.

6.      La stabilizzazione del volet generalmente non è necessaria finche il paziente è assicurato ad un asse spinale lunga. Stabilizzare il segmento mobile con la compressione manuale finché la stabilizzazione non sia stata ottenuta con garze e cerotti.

7.      Monitor ECG. E’ frequente la contusione cardiaca.

 

Le altre patologie saranno l’argomento del prossimo numero. 

Alfio Grasso

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